Furosemida é associada com menor mortalidade na insuficiência cardíaca aguda.
Estudo observacional de coorte
Insuficiência cardíaca aguda é uma condição relativamente órfã de evidências específicas. A maior parte da pesquisa em insuficiência cardíaca se concentra na fase crônica, relegando a apresentação aguda a estudos menores e ao desenvolvimento limitado de estratégias terapêuticas próprias. No estudo de hoje, pesquisadores japoneses buscaram avaliar o uso de furosemida em função do tempo até sua administração desde a chegada do paciente ao departamento de emergência. Os autores Yuya Matsue, Kevin Damman, Adriaan Voors, Nobuyuki Kagiyama, Tetsuo Yamaguchi, Shunsuke Kuroda e colaboradores publicaram seus achados no JACC sob o título: “Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure.”
Qual a qualidade desse estudo? Será que esse estudo é robusto para apoiar essa indicação clínica?
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O registro REALITY-AHF (Registry Focused on Very Early Presentation and Treatment in Emergency Department of Acute Heart Failure) foi constituído como um registro prospectivo multicêntrico para avaliar a associação do tempo até o tratamento e desfechos de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) que se apresentavam ao departamento de emergência (DE). Todos os pacientes consecutivos com ICAD foram arrolados. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética de cada centro participante. O estudo foi registrado no registro japonês UMIN: UMIN000014105.
Os critérios de inclusão foram:
Idade ≥ 20 anos
Diagnóstico de ICAD dentro de 3 horas da chegada no DE
Diagnóstico feito pelos critérios de Framingham
Para esse estudo: pacientes que receberam furosemida em 24 horas da chegada
Eu, com certeza, teria incluído um grupo de pacientes sem furosemida para comparação. Eles até mencionam que são exatamente 289 pacientes que não receberam furosemida em 48 horas.
Os critérios de exclusão foram:
Tratamento com medicação EV antes da chegada no DE
Transplante cardíaco prévio
Diálise peritoneal crônica ou hemodiálise
Miocardite aguda
Síndrome coronariana aguda necessitando de revascularização emergencial
Pacientes sem dosagem de peptídeo natriurético ou peptídeo natriurético excluindo ICAD ou sem o tempo exato do recebimento da furosemida.
Esse último critério de exclusão é problemático, pois exclui pacientes que deveriam estar no registro. No entanto, foram 44 pacientes sem dosagem de peptídeo natriurético, o que felizmente limita o impacto desse viés.
O estudo ocorreu de agosto de 2014 a dezembro de 2015 em 20 hospitais participantes. Eram 9 hospitais universitários e 11 hospitais de ensino não universitários.
Todas as medidas tomadas no DE foram registradas até 48 horas da chegada. O tempo da chegada até a primeira dose de furosemida EV foi registrado.
O desfecho primário foi mortalidade intra-hospitalar. Regressão logística multivariável foi realizada para predizer prognóstico intra-hospitalar. Uma análise de sensibilidade foi realizada através de escore de propensão.
Foram 1291 pacientes com os critérios de inclusão e exclusão. Os autores dividiram como grupo precoce aqueles que receberam em menos de 60 minutos (481 pacientes) e não precoce (810 pacientes).
Esses grupos são diferentes – os pacientes do grupo precoce chegaram mais frequentemente por ambulância, tinham início mais agudo de sintomas, pressão arterial e frequência cardíaca mais altas e apresentavam mais sinais e sintomas de congestão.
Como se trata de um estudo observacional, isso é esperado. As técnicas que os autores propõem para compensar as diferenças dos grupos são a regressão logística e o escore de propensão (na análise de sensibilidade).
O uso de inotrópicos ou vasopressores foi similar (16% no grupo precoce e 15,5% no grupo não precoce). O uso de vasodilatadores também foi similar (60,5% no grupo precoce e 59,3% no grupo não precoce).
A maior parte dos pacientes estava no perfil hemodinâmico B (83 vs 80%, respectivamente) e em segundo lugar o perfil L (11 vs 12%).
A pressão arterial sistólica média dos grupos foi de 157±37 e 147±35 mmHg. Já a pressão arterial diastólica média dos grupos foi de 87±26 e 83±25 mmHg. Além disso, a proporção de pacientes com edema pulmonar era de 81% no grupo precoce e 72% no grupo não precoce.
Havia uma parcela significativa de pacientes hipertensos e que tinham edema pulmonar. O estudo provavelmente incluiu uma parcela relevante de pacientes com apresentação compatível com o fenótipo SCAPE, embora os autores não classifiquem explicitamente esse fenótipo.
O tempo até a furosemida teve distribuição não normal com um valor mediano de 90 minutos (intervalo interquartil de 36 a 186 minutos).
Isso significa que o primeiro 25% dos pacientes recebeu a furosemida com até 36 minutos, o segundo 25% dos pacientes recebeu a furosemida até 90 minutos, o terceiro 25% dos pacientes recebeu até 186 minutos e o último 25% dos pacientes recebeu depois de 186 minutos.
A análise de regressão multivariável para predizer um tempo de furosemida mais rápido encontrou os seguintes preditores:
Chegada por ambulância.
Presença de sinais e sintomas de congestão (ortopneia, distensão de jugular, prescrição de bloqueador de receptor de angiotensina, taquicardia na admissão).
Não houve perda de seguimento. Durante a internação índice 11 pacientes foram a óbito no grupo precoce (2,3%) e 49 pacientes no grupo não precoce.
Lembrando que esse resultado é não ajustado.
Em modelos de regressão logística, o tratamento precoce com furosemida foi associado com menor mortalidade comparada ao grupo não precoce. Na análise por escore de propensão, 354 pacientes foram pareados em cada grupo. Após o pareamento, a mortalidade foi menor no grupo precoce (2,5% vs. 5,9% p=0,038).
Quanto à análise do tempo da furosemida de forma contínua e mortalidade, temos na figura 3 do artigo que há um pico de mortalidade de quase 7,5% em torno de 100 minutos. Após isso, a probabilidade estimada cai até 5% e depois volta a subir.
Há um intervalo de confiança 95% relativamente menor até o pico da mortalidade e depois desse ponto aumenta bastante e permanece alto até o fim da curva. Esse intervalo é uma área de incerteza. Significa que após o pico da mortalidade, o número de pacientes é menor e existe menor confiança do que realmente acontece depois desse ponto. É até possível que haja um plateau de mortalidade após esse pico ao invés de uma queda conforme a estimativa média pontual demonstra.
Na ausência de um estudo que randomize diretamente o uso de furosemida na insuficiência cardíaca aguda, este é um estudo que oferece uma aproximação observacional dessa evidência. Os próprios autores reforçam que é um estudo observacional e a prescrição e o momento da prescrição de furosemida eram opções da equipe assistencial. Os autores relatam que não é possível do ponto de vista ético randomizar pacientes para um grupo não precoce de furosemida. No entanto, talvez essa dúvida possa ser reaberta.
Existe uma discussão relevante sobre a prescindibilidade de furosemida no fenótipo SCAPE. Se há dúvida clínica, há espaço para uma randomização.
Embora observacional e não possa de estabelecer causalidade definitiva, o REALITY-AHF reforça que postergar furosemida na insuficiência cardíaca aguda pode ter custo clínico real. Esse comentário que também cabe para apresentações hipertensivas e congestivas exuberantes (SCAPE) não deve servir automaticamente como justificativa para adiar a diurese.
Recomendações na literatura
O consenso europeu de insuficiência cardíaca declara que a furosemida é uma pedra angular do tratamento da insuficiência cardíaca aguda. A via inicial deve ser endovenosa. A dose inicial em pacientes que nunca fizeram uso é de 20–40 mg EV, e para aqueles que já usam, deve ser uma a duas vezes a dose oral tomada pelo paciente. A furosemida deve ser feita em infusão contínua ou fracionada em duas a três vezes ao dia. Doses únicas diárias não são recomendadas nessa fase.
O consenso americano de insuficiência cardíaca coloca como recomendação classe I, nível de evidência B (não randomizado) o uso de furosemida endovenosa para melhorar sintomas e reduzir morbidade. Além disso, é recomendação classe IIa, nível de evidência B (não randomizado) que em pacientes com diurese insuficiente para aliviar sintomas e sinais de congestão é razoável intensificar o regime diurético dobrando a dose do diurético ou acrescentando um segundo diurético.
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